[별지 제1호서식] 심사청구서 <개정 2025. 6. 18.>

심사청구서
청구인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	상호(대표자)				사업자등록번호
	주소 또는 본사 소재지
	전화번호		(휴대전화) (자택 또는 사무소)
대리인	상호				주민등록번호
	성명				사업자등록번호
	주소 또는 본사 소재지
	전화번호		(휴대전화) (자택 또는 사무소)
심사청구의 대상이 되는 관계기관
심사청구의 대상이 되는 행위의 내용
심사청구의 취지 및 그 이유			별지([붙임] “심사청구 취지 및 이유서”)로 작성
처분 또는 행위가 있은 날			. . .	처분 또는 행위가 있은 것을 안 날			. . .
｢행정심판법｣에 의한 행정심판(타 법률에 의한 행정심판 절차를 포함) 또는 소송 제기 유무				행정심판: □ 유(제기일자: . . .) □ 무 소 송: □ 유(제기일자: . . .) □ 무
｢감사원법｣ 제43조 및 ｢감사원심사규칙｣ 제3조에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 감사원 귀중
첨부서류		1. 청구인이 개인인 경우 신분증 사본, 법인인 경우 법인사업자등록증 사본 및 법인인감증명서, 법인 아닌 사단‧재단인 경우 고유번호증 사본 1부 2. 대리인을 선임하는 경우 ｢감사원심사규칙｣ 제4조 제2항에 따른 [별지 제3호서식] 대리인 선임·해임·변경서 3. 청구 이유를 입증할 수 있는 관계증거서류 1부

[붙임]

심사청구 취지 및 이유서

Ⅰ. 청구 취지

Ⅱ. 청구 이유

1. 심사청구의 대상이 되는 행위 내용

2. 관련 법령

3. 청구인의 의견

가.

나.